La décision thérapeutique partagée est une notion dont la valeur est incontestable dans la pratique clinique contemporaine. Son caractère d'évidence ne devrait toutefois pas faire illusion : elle reste située et doit se négocier dans des contextes variés. Dans cette étude qualitative, il s'agit de la questionner dans des cliniques réputées difficiles (troubles psychotiques, prison et migration) en analysant les discours des institutions, des soignants et des patients. Il en ressort que l'attente légitime d'une pratique des soins la plus démocratique possible ne peut faire l'économie de compromis de la part de ses acteurs, ni oublier l'importance du soutien actif des institutions qui les encadrent.