Un cas clinique de lithiase urinaire pourtant banal évoluant vers des complications en cascade est décrit pour illustrer l’importance du risque iatrogène dans la pratique médicale courante. Cet exemple, parmi tant d’autres, démontre le risque inhérent à la prise en charge des pathologies et aux actes médicaux, même lorsque ceux-ci semblent anodins. Il est essentiel d’identifier la nature et la sévérité des événements iatrogènes de façon à réduire l’impact clinique, financier ou médico-légal pour le patient, le clinicien et le système de santé publique.